Spelar det roll för sjukvården vem som vinner valet?
I Halland är politikerna överens om precis allting. I Stockholm köper vårdpersonal tunnelbaneannonser för sina vittnesmål. Region Norrbotten flyger sina patienter till Karolinska för att de inte mäktar med. Ojämlikheten skär genom landet – vad är passiv förvaltning och vad är politik? Läkaren Fanny Nilsson frågar sig: Spelar det verkligen någon roll för sjukvården vem som vinner valet?
För några månader sedan satt jag vid ett långt bord i en våning i centrala Stockholm med en massa läkare. Kristallkronor, rökt lax, vin och blytunga CV:n – och så jag. Förutom läkare var middagsgästerna också sjukhusdirektörer, professorer, utredare och före detta myndighetschefer. Syftet var att ”genom civiliserad, artig dialog utnyttja potentialen i begreppet värde i vården”. Efter några timmar tröttnade jag lite på det artiga, begärde ordet och sa att allt faktiskt i grund och botten handlar om politik. De simultana kriserna vi ser i vården är ett resultat av ideologi och politiska prioriteringar. Och vi läkare måste utkräva ansvar.
Det blev tyst. Sedan fick jag svar på tal. En regiondirektör – tror jag det var – höll inte alls med. Partierna i hans region var oavsett färg lika desperata, de vill bara att vården ska funka, att personalen ska stanna, att det ska sluta vara så… krisigt.
Jag tänker på de stackars regionpolitikerna när jag tar del av Uppdrag gransknings reportageserie från i våras. I Halland är regionpolitikerna överens om i princip allting. I Örebro och Jönköping är budgetarna från de två blocken så lika att politikerna inte vet vilken som är deras när reportrarna utmanar dem. I sex av 21 regioner vill styrande och opposition lägga exakt lika mycket pengar på vården, för flera andra regioner skiljer det mycket lite.
Är det så konstigt att väljarna inte vet att regionerna bestämmer över vården, att det är och alltid kommer att vara ”det bortglömda valet”?
En populär karta som cirkulerat i sociala medier under de senaste fyra åren visar hur samtliga regioner förutom en lyder under borgerliga eller blocköverskridande konstellationer. Endast Västerbotten är sosse-styrd. De tre största regionerna – Stockholm, Malmö och Västra Götaland – styrs av moderater, som i sin tur svarar under en socialdemokratisk sjukvårdsminister. I Uppdrag granskning får Lena Hallengren en broderad tavla med hälso- och sjukvårdens portalparagraf, att vården ska vara jämlik i hela landet. Hon svarar att reportrarna borde tillverka 21 stycken till och ge till regionfullmäktiges ordförande. Det är faktiskt deras ansvar också, menar hon.
Är det så konstigt att väljarna inte vet att regionerna bestämmer över vården, att det är och alltid kommer att vara ”det bortglömda valet”?
Att vi har denna decentraliserade modell i Sverige brukar beskrivas som demokratiskt. Men i praktiken sitter många regionpolitiker mest som förvaltare av en ordning de inte vill ändra. Men inte bara det, de har också gått ihop i en mäktig kartell – Sveriges kommuner och regioner, SKR.
SKR är ingen myndighet, lyder inte under offentlighetsprincipen och kan inte styras av riksdag eller regering. De är en intresseorganisation med primärt syfte att hålla nere lönerna för vårdpersonal – motparten i förhandlingarna med sjukvårdsfacken. SKR är en slags arbetsgivarnas deep state inne i staten.
Efter deras absurda agerande i pandemin har kritiken mot icke-myndigheten vuxit. Pandemin känns som år sedan, men ni kanske minns hur SKR förhalade storskalig testning och agerade hårt mot att personalen i äldreomsorgen skulle få skyddsutrustning. Då och då tvingas regeringen svara på de desperata ropen från personalen i de underfinansierade regionerna och skickar så kallade riktade statsbidrag, via avtal med SKR. Hur pengarna används är dock ofta oklart. Kritik mot SKR som företeelse har framförts av Coronakommissionen, Riksrevisionen, Läkarförbundet, myndigheter, utredningar och demokratiforskare. De är raka motsatsen till decentralisering.
Under sommaren väckte SKR ny debatt genom en märklig rapport om att vi har få vårdplatser för att vi inte behöver fler. Sverige har alltså minst antal vårdplatser i EU vilket är den i särklass mest akuta frågan hos alla mina sjukhuskollegor. Varje dag trixar och sliter vi för att hantera alla överbeläggningar och prioritera de absolut mest sjuka till de få sängarna. I veckan kom Läkarförbundets enkät där en av fem läkare svarat att de varje vecka tvingas skriva ut patienter för tidigt. En av sju läkare skickar hem patienter som borde lagts in, varje vecka. Svensk forskning har visat att vårdplatsbristen dödar.
Regionerna och SKR:s hantering av pandemin har gjort det tydligt för allt fler att delar av sjukvården behöver nationaliseras.
Den här verkligheten finns inte hos SKR. I deras märkliga rapport har man i stället hittat på ett nytt mått: genom att inkludera äldreboenden och vård i hemmet har vi plötsligt det högsta antalet ”vårdsängar” – internationellt! Publiceringen gav upphov till raseri och humor bland läkare på sociala medier, med alla möjliga kreativa förslag på vad mer som kan tänkas vara en ”vårdsäng”. En stol i ett väntrum, båren i en ambulans?
De som de facto är ansvariga myndigheter för sjukvården, Socialstyrelsen och Ivo, har under året börjat utreda behovet av vårdplatser. SKR:s rapport måste ses i detta ljus – som ett svar och ett debattinlägg på att myndigheter och regering nu kräver att något händer. SKR agerar helt enkelt som opposition.
Många av de styrande regionpolitiker och SKR:s agenda kan sammanfattas som status quo. Man vill säkra den lokala makten, minska statens inblandning och hålla nere kostnaderna. 21 små kungadömen. Man struntar i jämlik vård och andra regioner, man försöker överleva själv, och helst rekrytera personal från andra regioner. Det är också därför man från statligt håll har svårt att utmana det lokala självstyret, eftersom personerna utgör basen till de egna partierna. Det finns ungefär 5000 regionpolitiker i Sverige. En siffra inte alltför långt ifrån antalet specialister i allmänmedicin, vårdcentralsläkarna, basen och navet i hela sjukvårdsapparaten, som uppskattas till mellan 4000 och 7000 stycken. (Man vet inte säkert!)
Regionerna och SKR:s hantering av pandemin har gjort det tydligt för allt fler att delar av sjukvården behöver nationaliseras. Utmaningarna är för stora, ojämlikheten för djup, samordningen omöjlig vid kris. Regionpolitikerna klarar inte av sitt uppdrag. I Västernorrland slaktade man i somras antalet vårdplatser från 457 till 176 stycken. Riskanalysen av konsekvenserna var extrem, ”helt ovärdiga ett land som inte är mitt uppe i en katastrof”, enligt den lokala företrädaren för läkarföreningen. Varför ska västernorrlänningarna tvingas ha det så? Region Norrbotten flög under sommaren ner cancerpatienter för att opereras på Karolinska. En katastrof för patienterna, klirr i kassan för Karolinska.
I den marknadslogik som sjukvården i Sverige är inlemmad i agerar inte bara regionerna utan också sjukhusen nämligen som företag. Karolinska och Uppsala Akademiska konkurrerar med varandra om att utföra kostsam högspecialiserad vård åt mindre regioner. ”Om fler patienter går till Karolinska så betyder det mindre intäkter för oss.” kommenterade ett oroat regionråd för liberalerna i Uppsala. Det lokala först.
På Läkarförbundets utfrågning inför valet svarade samtliga företrädare för partierna JA på frågan om styrningen av vården skulle bli bättre med färre regioner (SD ej närvarande). Ett parti har gjort det till hela sin sjukvårdspolitik: Kristdemokraterna. Men som en gedigen genomgång av partiets sjukvårdspolitiska program visar så är idéerna mer populistiska och paradoxala än realistiska. Man vill ha ökad statlig kontroll men samtidigt fritt spelrum för privata aktörer, vars möjlighet till vinstuttag ska skyddas. Man ser heller inga problem med eskaleringen av privata sjukvårdsförsäkringar som gör att man kan köpa sig förbi köer i offentlig vård. Huvudnumret är en statlig kömiljard, trots att de själva styr i flera regioner som tar ut stora vinster i stället för att kapa köerna. Och en liten miljard ska sättas i relation till den totala kostnaden för svensk sjukvård som är ungefär 500 miljarder. Uppdrag granskning har också visat att KD ligger bakom hälften av alla försvunna vårdplatser i Sverige. Partiet går helt enkelt inte att lita på.
”Vill man ha en annan sjukvård finns det nästan ingen att rösta på” säger professorn i statsvetenskap Bo Rothstein i Uppdrag gransknings reportage. Men regiondirektören på laxmiddagen och SVT:s reportrar missar de regioner där det faktiskt finns verklig politisk konflikt.
Idén att varje region och kommun ska bära sina egna kostnader genom lokal skatt trots mycket stora skillnaden i befolkningsunderlag går tvärt emot idén om jämlik vård.
I Stockholm har personalen organiserat sig och drivit in pengar till tunnelbanereklam för att sprida vittnesmålen om hur patienter drabbas i den vanskötta regionen. I 16 år har det borgerliga marknadsliberala experimentet fått fritt spelrum. Haveriet Nya Karolinska, fri etableringsrätt och tusentals vårdval har lett till skenande kostnader för tillgänglig men meningslös vård, vårdcentralerna är privata och har koncentrerats till de rika delarna av staden, de offentliga sjukhusen har varslats på personal medan det enda privata akutsjukhuset har fått bättre avtal. Förlossningsvården är extremt ansträngd, trots att avstånden är korta och väldigt många barnmorskor vill bo i stan (det är ju inte Norrland).
Stockholm är intressant för resten av Sverige för att det faktiskt handlar om ideologi. I regionerna där inte ens vänsteroppositionen lägger ett annat budgetförslag måste situationen nästan beskrivas som apolitisk, uppgiven, kanske lat. Eller om man är välvillig, som man hävdar i välfungerande Halland: Kompromissorienterad. Men Stockholm bör ses som skyltfönstret för vad tokliberal sjukvårdspolitik skulle innebära på statlig nivå, nu när Svenonius förmodligen belönas för sin insats genom att plockas högre upp i partiet.
Detta är det främsta, och mycket viktiga, motargumentet mot ökad nationalisering. Det finns en överhängande risk för ännu mer marknadiserad sjukvård med uppluckrade lagar och tvångsprivatisering, om denna ideologi åter intar Rosenbad. Mer kaos, sämre kvalitet, högre vinstuttag. Lex svenska skolan.
Idén att varje region och kommun ska bära sina egna kostnader genom lokal skatt trots mycket stora skillnaden i befolkningsunderlag går tvärt emot idén om jämlik vård. Det är därför Region Norrbotten flyger sina sjuka till Stockholm, Sveriges rikaste region. Och därför Stockholm anser sig ha råd att leka liberal experimentverkstad och ösa pengar på skitvård. Det finns ett utjämningssystem, men det räcker inte. Ingen cancersjuk ska behöva flyga så långt, vården ska såklart finnas närmare än så. Det finns väl utarbetade förslag om hur finansieringen av välfärden kan reformeras och göras mer jämlikt, till exempel från LO.
Spelar det någon roll vem som vinner i regionvalet? I vissa regioner sannolikt knappt någon alls, i andra kommer det ha stor påverkan på arbetsmiljö och möjlighet att bedriva bra vård. Men det på kort sikt.
Utmaningarna för sjukvården är så omfattande och strukturella att det kräver partiöverskridande uppgörelser över tid, inte några extramiljarder hit och dit. Kompetensförsörjningen – bristen på sjuksköterskor, undersköterskor, bristen på AT- och ST-platser för läkare – kan ingen region rå på själv. Jämlik tillgång till vård är uppenbart helt omöjligt att få till utan mer nationell styrning. Att alla invånare ska få en fast läkare, som i Danmark och Norge, kräver enorm samordning. SKR måste bort. Ivo och Socialstyrelsens uppdrag måste bli större och tydligare. Den finansiella utjämningen måste ordnas.
Det finns en fin politisk tradition att göra långsiktiga uppgörelser i komplexa frågor som pensionerna, energin, migrationen. Men det kaosartade och polariserade politiska läget vi befunnit oss i de senaste två mandatperioderna har prövat även dessa. Att driva igenom stora organisatoriska förändringar på ett mycket skakigt parlamentariskt underlag, både till höger och till vänster, och köra över de lokala politikerna känns i nuläget otänkbart. De lyckas inte ens producera någon vettig politik för att minska utsläppen, vilket är den viktigaste frågan av alla. Så hur ska de klara det här?
Så spelar det någon roll vem som vinner i regionvalet?
I vissa regioner sannolikt knappt någon alls, i andra kommer det ha stor påverkan på arbetsmiljö och möjlighet att bedriva bra vård. Men det på kort sikt. De stora utmaningarna: Hur personalen ska stanna kvar och ta hand om en åldrande befolkning, med fler och dyrare behandlingar, är det få partier som ens har någon idé kring. Det framkommer heller inga lösningar under kristallkronorna i den vackra våningen, trots vinet och det samlade sällskapets blytunga CV:n. Jag går därifrån i vårregnet med samma känsla: Kronisk underfinansiering som gör att personalen går sönder verkar ingen på riktigt vilja göra upp med. Mer välfärd kommer att kosta mer – när kommer vi att acceptera det?
Artikeln är skriven av läkaren Fanny Nilsson och publicerad i Dagens Arena den 9 september 2022.
Senast uppdaterad: onsdag 28 september 2022
